Diagnóstico diferencial: Trastorno de personalidad límite

Como ocurre con la mayoría de los casos que nos ocupan en la psicología, es común encontrar síntomas típicos de varias enfermedades, y más en un caso de personalidad límite, donde el diagnóstico diferencial puede llegar a ser de una gran envergadura. La personalidad es un aspecto de la psicopatología que se debería tener siempre en cuenta, independientemente de la fase de evaluación en la que nos encontremos. Algunos síntomas resultan comunes a varias etiquetas nosológicas, como es el caso del suicidio. El suicidio o las conductas autolíticas son uno de los principales cuadros sindrómicos presentes en el TLP (Brodsky et al., 2006; Ellis et al., 1997; Brown, Comtois, & Linehan, 2002). Tanta es su relevencia, que a menudo el terapeuta sólo con oír dicha ideación, puede sospechar de un dianóstico límite. Es importante explorar esta faceta siempre que se valore estar ante un caso así. A menudo esta es una forma de “evitación del dolor”, pues las autoagresiones podrían ser más soportables que el malestar psicológico o emocional (Mosquera y González, 2011).

Es común, confundir los trastornos de personalidad límite con cuadros afectivos, típicamente con depresión mayor, trastorno bipolar y ciclotimia. Hemos de entender que un trastorno de personalidad supone un patrón constante y generalizado de conductas y formas de pensar. Algunos autores se han encaminado hacia la idea de que en realidad el trastorno bipolar y el TLP no suponen dos categorías diagnósticas distintas (Wittchen, 1996). Algunos estudios como los de Brieger, Ehrt y Marneros (2003) encontraron que los pacientes límites cumplían en una medida relativa los criterios para episodios maníacos y bipolares (7%) y para la depresión en un 12 %. Además, existen datos de corte neurobiológico que parecen demostrar la coincidencia estructural deficitaria en el volumen del lóbulo temporal e irregularidades en el sistema límbico (amígdala principalmente) y en hipocampo (Blumberg et. al, 2003). La principal comunalidad existente entre ambos diagnósticos serían los cambios bruscos en el estado de ánimo o la emocionalidad y la impulsividad (Henry , Mitropoulou, New, Koenigsberg, Silverman y Siever, 2001). Mientras en el bipolar estos cambios son mucho más episódicos y determinados, incluso en cicladores rápidos, en el límite, los cambios de humor serían estados entre los que continuamente fluctúa la persona incluso a lo largo de un mismo día, como así figura en el DSM-5 (APA, 2013).

A veces la personalidad límite puede tornarse en un cuadro psicótico, lo cual sería una de las situaciones más graves. Lo que cabe resaltar de un contexto así, es el hecho de entender que tras unos síntomas psicóticos como pueden ser delirios o alucinaciones, se esconde una personalidad previa. No darse cuenta de esto puede suponer diagnósticos erróneos o precipitados, y lo que es realmente grave, la elección de tratamientos que en apariencia estando bien escogidos, no funcionarían como debiesen. Como ya se ha dicho anteriormente, de forma paralela a cualquier diagnóstico en el ya antiguo eje I del DSM-IV-TR, es necesario explorar la personalidad. En las últimas décadas se viene demostrando la alta coincidencia que tienen los trastornos de personalidad con los trastornos alimenticios. Siendo más típicos en el evitativo y obsesivo la anorexia (Gartner et al., 1989; Gillberg, Rastam y Gillberg, 1995; Thornton y Russell, 1997), y en el límite la bulimia nerviosa o bulimia multiimpulsiva (Piran et al., 1988; Fahy y Eisler, 1993; Garner, y Sackeyfio, 1993). La bulimia nerviosa, que es especialmente recurrente entre el sexo femenino, se caracteriza por atracones que van seguidos de conductas purgativas tales como provocarse el vómito o consumir laxantes, con la finalidad de tener un exhaustivo control sobre el peso y, en el caso de la bulimia nerviosa, sobre la imagen corporal (APA, 1994; Fernández Aranda y Turón, 1998). La comorbilidad estudiada entre la bulimia nerviosa y los trastornos de personalidad parece oscilar entre muy diversos valores en función de los distintos estudios que se han llevado a cabo. Según Herzog et al. (1992), en una muestra con 210 mujeres, el 27 % de los sujetos tenía un diagnóstico dual de bulimia nerviosa y algún trastorno de la pesonalidad. Tan sólo el 9% reunía los criterios del límite. En el rango superior, se encuentran los hallazgos de Steiger et al. (1996), donde en una muestra de 76 mujeres bulímicas, estas también cumplimentaban los requisitos para el diagnóstico en el eje II del DSM-IV, trastorno límite de la personalidad. A pesar de esta diferencia porcentual, en lo que sí parecen coincidir todos los autores es en el vaticinio de peor pronóstico que tienen estos pacientes con patología dual. El trastorno de personalidad parece hacer tambalearse profundamente el éxito del tratamiento, siendo algunas de las variables más afectadas la adherencia al mismo, el vínculo terapéutico y la motivación para el cambio (Bussolotti et al.,2002).

Por otro lado, algunos autores han tratado de identificar qué rasgos de personalidad concretos tendrían un papel presencial y relevante en la bulimia y también en otros trastornos alimenticios. Palme et al. (1999), encontraron que algunos rasgos típicos como impulsividad, tolerancia a la frustración, tendencia hacia la culpabilidad y peor funcionamiento global en general, se presentaban en casos de bulimia de tipo purgativa. Estos rasgos de personalidad también se podrían considerar propios del trastorno límite de la personalidad. Para finalizar, comentar que a veces la patología límite se puede apreciar como un compendio de otras muchas patologías personológicas, y el diagnóstico puede abarcar distintas tipologías de la personalidad según el DSM-5 (APA,2013). El Trastorno histriónico, igual que el límite, puede confundirnos por compartir algunos síntomas comunes como una reactividad emocional alta y cambiante, y actitudes manipuladoras. Además, en el histriónico también son comunes las tentativas de suicidio, aunque a diferencia del límite, parecen más una llamada de atención que una respuesta impulsiva o paliativa del dolor. Tanto en el TLP como en el esquizoide, se pueden hallar ideas paranoides o “pensamiento mágico”, pero habitualmente en el límite se corresponden con estados transitorios, donde mantienen la reactividad ante el exterior. A menudo, la persona límite parece manifestar una conducta dependiente (Pers. Dependiente) o esquiva (Pers. evitativa). Es importante no confundir estas manifestaciones clínicas propias del límite con las citadas anteriormente. A pesar de que puedan parecerse, la personalidad límite actúa desde la rabia, la intolerancia al abandono y una llamada activa de atención.

Para finalizar esta apartado, cabe hablar sobre la comparativa entre el antisocial y el límite. A pesar de ser ambos dos trastornos que se identifican con la manipulación dirigida hacia una meta, lo que los mueve suele ser muy distinto. El TLP, por lo general, buscará la aprobación de las personas cercanas o su reconocimiento, mientras que el antisocial buscará beneficios, generalmente materiales o ventajas sobre los otros. Como en casi toda la clínica, siempre han de descartarse las posibles causas médicas o una exposición tóxica de alguna sustancia que explique mejor la enfermedad. Las enfermedades orgánicas que mayor riesgo tienen de confundirse con este tipo de casos son: enfermedad por hipotiroidismo, infección sistémica, VIH y algunas lesiones cerebrales.

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