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Dolor crónico, alcoholismo y fármacos

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Artículo revisado por el Comité de MundoPsicologos

En este artículo se expone la importancia de pacientes con alcoholismo que además presentan dolor crónico y que han de ser polimedicados. A veces resulta un reto, dados los antecedentes.

30 AGO 2016 · Lectura: min.
Dolor crónico, alcoholismo y fármacos

El dolor crónico puede ser neuropático, nociceptivo, mixto o inflamatorio y tiene una duración mayor de seis meses. La comorbilidad entre el dolor crónico y el consumo de alcohol es frecuente. Los riesgos y las interacciones farmacológicas potenciales asociadas con el tratamiento del dolor en pacientes con trastornos por consumo de alcohol son considerables.

La mortalidad asociada con el uso de paracetamol se incrementa ante el consumo crónico de alcohol. Se recomienda no utilizar más de 3.2 g/día de paracetamol en presencia de alcoholismo. De todos modos, el daño hepático y la muerte pueden tener lugar en pacientes que consumen dosis terapéuticas de paracetamol. Además, el riesgo de daño hepático es máximo la pesar de la interrupción del consumo de alcohol. El metabolito tóxico del paracetamol (N-acetil-p-benzoquinona) en pacienes con alcoholismo puede tener niveles superiores en comparación a personas sin dicha enfermedad. Las enzimas del citocromo P450 (CYP450) 2E1 permanecen inducidas por el alcoholismo crónico a pesar de la suspensión de la ingesta. El glutatión, se mantendrá en concentraciones disminuidas por lo que el daño hepatocelular por paracetamol será mayor en pacientes alcoholicos.

El consumo de alcohol puede incrementar el riesgo de complicaciones gastrointestinales generadas por los antiinflamatorios no esteroides (AINE). Se recomienda administrar la dosis efectiva mínima, ya que la toxicidad gastrointestinal de los AINE depende de la dosis. En pacientes con riesgo elevado de hemorragias gastrointestinales puede ser útil agregar un inhibidor de la bomba de protones.

Para administrar opioides a los pacientes con trastornos por consumo de alcohol es necesario evaluar el riesgo de sobredosis y uso indebido. De hecho, la combinación del alcohol con los opioides puede generar emergencias y muertes. Esto se vincula con interacciones farmacocinéticas y con el uso indebido de los opioides. En cuanto al antagonista opioide naltrexona (Revia), su uso está indicado en pacientes con dependencia de alcohol como parte del tratamiento, con el fin de favorecer la abstinencia y disminuir el riesgo de recaídas. La droga no tiene un efecto del tipo del disulfiram al combinarse con el alcohol. No obstante, puede provocar un síndrome agudo de abstinencia de opioides en pacientes con dependencia de opioides debido a su efecto antagonista.

El consumo crónico de alcohol acelera la depuración de los antidepresivos tricíclicos (ATC) empleados en pacientes con dolor neuropático. En consecuencia, puede ser necesario incrementar la dosis. Debe considerarse que la amitriptilina (tryptizol) puede aumentar el efecto del disulfiram debido al incremento del nivel de las monoaminas, lo cual genera trastornos mentales.

La gabapentina (neurontín) y la pregabalina (lyrica) fueron evaluadas en pacientes con dolor neuropático, abstinencia de alcohol y recaídas de alcoholismo. La gabpentina puede ser beneficiosa para disminuir la ingesta de alcohol. La pregabalina también resultó beneficiosa para disminuir el consumo de alcohol y prevenir las recaídas. Debe tenerse en cuenta que la combinación de gabapentina y alcohol puede tener un efecto depresor aditivo sobre el sistema nervioso central.

Los cannabinoides pueden empeorar la dependencia de alcohol. Además, el alcohol aumenta la absorción de tetrahidrocannabinol. El consumo de ambos se asocia con un efecto depresor aditivo que puede afectar el desempeño cognitivo y la conducta. Asimismo, las drogas empleadas para el tratamiento de la dependencia de alcohol pueden interactuar con los cannabinoides. Por ejemplo, la naltrexona puede provocar euforia en combinación con los cannabinoides.

El dolor crónico es especialmente prevalente en presencia de trastornos por consumo de sustancias. A la hora de tratar a los pacientes con dolor crónico que presentan trastorno por consumo de alcohol se recomienda considerar los riesgos y los beneficios de cada droga analgésica, ya que se requerirá el abordaje integrado de ambos cuadros clínicos.

El paracetamol puede ser beneficioso a corto plazo, en tanto que su uso a largo plazo no parece muy recomendable. Si se escogen los AINE, se recomienda administrar la dosis efectiva mínima y considerar el uso de inhibidores de la bomba de protones si el paciente tiene un riesgo elevado de hemorragias gastrointestinales.

El alcohol aumenta el riesgo de sobredosis y depresión del sistema nervioso central asociado con el consumo de opioides. Los gabapentinoides y los IRNS son alternativas a considerar en pacientes con dolor neuropático crónico, en tanto que los ISRS y los antidepresivos tricíclicos pueden generar interacciones farmacológicas y efectos adversos. Por último, es obligada la abstinencia de cannabinoides, ya que pueden empeorar el cuadro asociado con el consumo de alcohol.

Rafael Rodríguez

Médico Psiquiatra

Rocona Adicciones, Arenys de Mar, Barcelona.

Escrito por

Rocona Adicciones

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