Tratamiento psicológico en la bulimia nerviosa

En el ámbito de la bulimia nerviosa el panorama difiere sustancialmente respecto al de la anorexia nerviosa. Hay más de una treintena de estudios controlados, realizados por diferentes investigadores y en diferentes países que demuestran la eficacia de la terapia cognitivo-conductual. Se han realizado numerosas investigaciones con diseños de caso único y otros con diferentes metodologías. Para valorar los tratamientos exitosos de la bulimia nerviosa nos basaremos en cuatro metaanálisis publicados hasta la fecha.

¿Cómo es el tratamiento de la bulimia nerviosa?

Por lo general, el tratamiento de la bulimia nerviosa debe ser ambulatorio. Ahora bien, a veces, se dan unas circunstancias que aconsejan un tratamiento hospitalario parcial o total.

En qué casos es aconsejable el tratamiento de la paciente en régimen hospitalario? Cuatro son las circunstancias que aconsejan la hospitalización:

1. Si la paciente está muy deprimida o presenta un riesgo severo de suicidio.
2. Si la salud física de la paciente es motivo de preocupación, especialmente si presenta una alteración electrolítica grave.
3. Si la paciente está en su primer trimestre de gestación y sus hábitos alimentarios están muy alterados incrementando el riesgo de aborto espontáneo.
4. Si los tratamientos ambulatorios han fracasado.

En general, los objetivos de intervención con la paciente en terapia deben ser:

1) Reducir o eliminar los episodios de atracones y de las conductas purgativas, en su caso.

2) Mejorar las actitudes relacionadas con el trastorno alimentario.

3) Minimizar la restricción alimentaria.

4) Incremento del número de alimentos que se coman.

5) Potencian la práctica moderada de ejercicio físico saludable.

6) Tratamiento de los trastornos y características clínicas asociados con el trastorno alimentario.

7) Abordaje de las áreas problemáticas que puedan subyacer al trastorno como pueden ser:

• Preocupaciones por la imagen corporal.
• Autoestima.
• Estilos de afrontamiento.
• Estrategias de resolución de problemas.

8) Prevención de recaídas.

Respecto a la terapia cognitivo-conductual se ha mostrado superior a cualquier forma de tratamiento psicológico con la que se ha comparado. La mayoría de los programas de tratamiento cognitivo-conductuales postulan la idea que la presión social ejercida sobre las mujeres para que sean delgadas conduce a una parte de ellas, especialmente a las que tienen baja autoestima, a sobrevalorar su peso y su figura y a seguir dietas muy restrictivas para alcanzar el ideal de belleza que marca la sociedad.

La terapia cognitivo-conductual produce una mejoría clínica evidente en la enferma bulímica. Esta mejoría se refleja en la reducción de la frecuencia de cuatro características básicas de la enferma bulímica: atracones, purgas restricción alimentaria y actitudes negativas sobre el peso y la figura. Así, con la TCC se producen disminución de los atracones y purgas del 75 %. Sin embargo las tasas de abstinencia total a los atracones y las purgas son bastante más modestas, 40 % de los sujetos. Finalmente indicar, que las mejorías se mantienen a los seís meses, al año y a los seis años de finalizar el tratamiento.

Algunos investigadores se han planteado qué es más eficaz para el tratamiento de la bulimia si el formato individual o la terapia de grupo? Los resultados indican que una mayor proporción de paciente del grupo de terapia individual eran abstinentes de las conductas bulímicas, sin embargo esas diferencias grupales no se mantuvieron en el seguimiento a los tres y seis meses.

La terapia cognitivo conductual es más eficaz que:

• La ausencia de tratamiento.
• Las estrategias de reducción de estrés.
• La Psicoterapia no directiva.
• La psicoterapia focal.
• La psicoterapia psicodinámica.

A largo plazo la Terapia Interpersonal de Fairburn se ha mostrado igual de eficaz para la Bulimia Nerviosa que la Terapia Cognitivo-conductual. A corto plazo la Terapia Interpersonal es igual de eficaz que la TCC para disminuir los atracones. Sin embardo, la Terapia Cognitivo-conductual es superior a la TI, a corto plazo en:

• Disminución de las conductas purgativas.
• La restricción alimentaria.
• Actitudes negativas hacia el peso y la figura.

Por lo tanto, la terapia cognitivo-conductual es una terapia bien establecida para el tratamiento de la bulimia nerviosa. Los tratamientos farmacológicos y la Terapia Interpersonal son tratamientos probablemente eficaces. La terapia farmacológica, fundamentalmente antidepresivos, son empleados con el fin de reducir los episodios de atracones y la conductas purgativas. La medicación, también se utiliza para aliviar síntomas tales como: depresión, ansiedad,obsesiones o falta de control de impulsos que acompañan a las conductas alimentarias desadaptadas. Aunque el tratamiento con antidepresivos se ha mostrado eficaz, al final, la retirada de la medicación produce altas tasas de recaídas.

Conclusiones sobre el tratamiento de la bulimia nerviosa con antidepresivos:

1. El tratamiento con antidepresivos es superior al placebo.
2. La Terapia Cognitivo-conductual es superior a la medicación antidepresiva.
3. La combinación de Terapia cognitivo-conductual con medicación antidepresiva para la reducción de síntomas bulímicos ha proporcionado mejores resultados que sólamente la terapia farmacológica.
4. La combinación de Terapia cognitivo-conductual con medicación antidepresiva no incrementa la eficacia de la terapia cognitivo-conductual.
5. La medicación antidepresiva es más eficaz que la TCC para reducir la ansiedad y la depresión en bulimia nerviosa.

Un metaanálisis realizado recientemente por Whittal ( 1999) sobre 35 estudios controlados ( 9 con medicación y 26 con Terapia cognitivo conductual), confirma la superioridad de la TCC; los autores de este estudio concluyen que la terapéutica de elección para el tratamiento de la bulimia nerviosa es la Terapia cognitivo-conductual.

La Terapia Interpersonal (TI) se ha mostrado tan eficaz a largo plazo ( uno, tres y seis años de seguimiento) como la TCC; sin embargo, hasta la fecha esta debe ser considerada como una terapia probablemente eficaz ya que los únicos estudios existentes a este respecto han sido obtenido por el equipo de Fairburn de la Universidad de Oxford. Wilson ( 1996) señala que la TI quizá pueda ser una alternativa válida para aquellas bulímicas que fracasan con la TCC.

La terapia cognitivo conductual es la terapia de elección en la Bulimia nerviosa. A pesar de la mostrada superioridad de esta terapia, solamente el 50 % de las pacientes llegan a recuperarse completamente. Además, el 20 % de las pacientes abandona el tratamiento. En cuanto a la recuperación a largo plazo, varios estudios demuestran con seguimientos a los nueve y diez años que el 66% de los pacientes estaba recuperado.

¿Qué factores disminuyen o ayudan en el éxito de esta terapia?

Otro tema que ha suscitado interés entre los investigadores es el relativo a qué factores aumenta el éxito o del tratamiento bien lo disminuye. Entre los predictores asociados a resultados pobres de los tratamientos se encuentran:

1. Baja autoestima.
2. Bajo peso o anorexia nerviosa.
3. Gravedad o frecuencia alta de atracones.
4. Comorbilidad con trastornos de personalidad.
5. Depresión.
6. Actitudes hacia el peso y la figura.
7. Historia de obesidad.

Entre las características clínicas y sintomatológicas de los pacientes que responden rápidamente a la TCC se encuentran:

1. Menor psicopatología alimentaria y numero de vómitos semanales previos al tratamiento.
2. No obesidad premórbida.
3. Alto grado de motivación.

Por otra parte, estudios a largo plazo con nueve o diez años de seguimiento muestran que la mayor cronicidad o duración del trastorno previo al tratamiento y el abuso de sustancias y drogas predicen el fracaso del tratamiento.

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